右美沙芬（Dextromethorphan）
右美沙芬（简称 DXM）是一种非成瘾性中枢性镇咳药，兼具解离性麻醉特征，并在特定条件下表现出抗抑郁活性。临床与非处方制剂中通常以氢溴酸盐形式存在，即氢溴酸右美沙芬。
药理作用
- 再摄取抑制
- 血清素（5-HT）
- 去甲肾上腺素（NE）
- 受体拮抗
- NMDA 受体（非竞争性）
- 受体激动
- σ-1（Sigma-1）受体
- 负性调节
- 烟碱型乙酰胆碱受体（nAChR）
主要效应
- 解离性麻醉体验
- 抗抑郁样作用
- 可诱发急性躁狂状态
- 音乐与情绪感知增强
常见副作用
- 认知功能下降
- 记忆力减退
- 长期高频使用可能引发器官损伤
- “心灵阻断”样情感麻木
药代动力学
基本参数
- 达峰时间（Tmax）：口服后约 2 小时
- 消除半衰期：3.4～5.6 小时（常用参考值约 3.4 小时）
- 排泄途径：主要经肾脏随尿液排出
代谢途径
右美沙芬在肝脏主要经两条代谢路径转化：
- CYP2D6
- DXM → 右美沙芬酚（DXO）
- 负责主要解离效应及轻度阿片样镇痛特征
- CYP3A4
- DXM → 3-甲氧基右美沙芬（3-MM）
- 基本无中枢活性
药效来源分布
- DXM 本体
- SSRI 样效应
- σ-1 受体激动
- DXO
- 解离效应核心来源
- 轻度阿片样麻醉特性
代谢调控思路
- 抑制 CYP3A4（优先）
- 提高 DXM → DXO 的有效比例
- 示例：200～250 mL 西柚汁
- 增效窗口约 4 小时
- 轻度抑制 CYP2D6
- 延长 DXM 本体作用（如氟伏沙明）
- 过度抑制 CYP2D6（如舍曲林）可能导致：
- DXM 积累 → 血清素负荷显著上升
- 或代谢偏移至 3-MM → 药效明显减弱
同时强效抑制 CYP2D6 与 CYP3A4 时，血清素相关毒性风险显著上升且解离效应反而减弱。
耐受性特征
遗传差异（CYP2D6 多态性）
- 慢代谢型：药效强、持续时间长
- 中代谢型：最常见
- 快代谢型：需更高剂量才能达到相同效应
人群分布参考：
- 欧洲白人：慢代谢者约 5%～10%
- 中国汉族：慢代谢者约 0.76%
后天耐受
- 形成速度极快
- 耐受后期可出现数量级衰减
- 文献记录：
- 高耐受状态下 72 片 ≈ 无耐受时 24 片
耐受恢复时间：
- 停用后约 7 天 耐受减半
- 完全回归基线约需 2 个月
用量分级与“高原效应”
（以单片 15 mg 计，记作 t）
Qxd Recommend 36t
| 高原等级 | 剂量范围 | 主要效应特征 |
|---|---|---|
| 第一高原 | 6t～12t | 轻度抗抑郁，初始解离感；部分个体可直接跨级 |
| 第二高原 | 12t～24t | 解离明显，抗抑郁增强，去抑制、运动增强、失眠；长期使用者基线可能固着于此 |
| 第三高原 | 24t～48t | 解离与躁狂显著增强，感知与认知明显改变；精神活性峰值相对集中 |
| 第四高原 | 48t～84t | 意识模糊直至丧失，疼痛感消退，运动严重受限；出现呼吸抑制、心血管异常风险 |
| 第五高原 | 84t～120t | 效应高度不可预测，完全感知丧失、内源性幻觉主导、深度瘫痪，后遗效应严重 |
随剂量升高，解离体验可由“醉酒样”逐步推进至接近外科麻醉水平。
作用时程（单次口服）
- 起效期：40 min ～ 1 h
- 来峰期：1 h ～ 1.5 h
- 顶峰持续：1.5 h ～ 2.5 h
- 退效期：2.5 h ～ 3.5 h
- 残效期：3.5 h ～ 8 h
- 总时程：约 8 h ～ 12 h